経緯

清拭を行うため給湯器の温度を高温にした。その後、ご利用者の様子と次の作業の事に気を取られ、給湯器の温度を戻し忘れてしまった。２時間後にそのことに気づき、ご利用者へ連絡を入れた。 

 

再発防止

 ・限られた時間内で行うサービスなので、ヘルパーは、無駄な時間を省こうと次の作業に気が向いていたと考えられる。しかし、「うっかり忘れて」ということが大きな危険を招く。幸い本事例では何事もなく済んだが、知らずにご利用者が使用していたら、大やけどを負っていたかも知れない。高齢者の皮膚は特に弱く、またやけどをしても一人で対処できずに処置が遅れるといった事も考えられる。「ご利用者宅で使用したものはもとに戻す」ということは、基本である。給湯器使用の際には、給湯し終わったと同時に温度も元に戻すということを徹底すること。