経緯

・退院に向けて、ご利用者宅に動線の確保のための住宅改修、ベッド、トイレ手すりのレンタル、ポータブルトイレの選定をケアマネジャーとご利用者・ご家族立ち会いのもと行った。
選定時、トイレのスペースが狭く、トイレに手すりの取り付け工事をしても、身体と手すりとの距離が近いために、手すりに力が伝わらない可能性があり、住宅改修をせずにレンタル手すりで代用していくこととなった。
 その後、家族立ち会いのもと、ベッド、トイレ手すり、ポータブルトイレを納品するが、トイレ手すりは足元に手すりを固定するパイプがあり、パイプにつまずく可能性があることを家族にも一応説明しておいた。ご利用者退院後、利用状況の確認を行い、商品の利用に特に問題がないとのことでレンタルの契約を交わすが、その後、トイレに設置した手すりにつまずき転倒したとご家族から連絡が入る。日程調整を行い、担当ケアマネジャー・施工業者と共に訪問。レンタル手すりを撤去し、住宅改修にて手すりを設置した。

再発防止

・危険性を感じるようであれば、できるだけ代替案(住宅改修での手すりの取り付けや床と天井を突っ張るレンタル手すりなど)を提示し、安全を第一にご利用者・ご家族に選択・検討してもらえるように配慮する。

・本事例は、ご家族の了解を得ていたものの、ご利用者が独居という生活状況であったため、もう少し危険性を家族に伝えるべきであった。今後は、ご利用者の生活環境も考慮する。

・商品の使用上の留意事項については、サービス計画書を使い、ご利用者・ご家族に説明し、共有しておく。