経緯

・１カ月前から体調不良が続いていたご利用者。肺炎の疑いがあり、協力医療機関の主治医より点滴と発熱時の指示をもらい、状態に応じて処置を行っていた。
土曜日の午後、３８．３度の発熱があり、座薬の使用、クーリングを行った。月曜日になっても熱が下がらないため、主治医に連絡。採血の結果、炎症反応があり、点滴と家族への連絡指示があり、看護師から家族に連絡した。家族が希望する医療機関に搬送することになり、施設長とケアマネジャーが同行。そこで誤嚥性肺炎と診断され、胃ろう・気管切開することとなった。その時の対応について、家族より｢土曜日に発熱があったのに、なぜ連絡してくれなかったのか？｣とクレームになった。

再発防止

・ご利用者の状態に変化がある場合は、随時、家族(キーパーソン)に状況説明・報告をする。
・施設の責任者は、看護師でも医師でもなく、営業所長である。看護師・医師に意見を聞いたとしても、最終判断は営業所長が行う。職員は上長の指示に従い、対応する。