経緯

・ご利用者Ａさんと一緒に座っていたご利用者Ｂさんの２人分の薬を同時に持ち、介助にあたっていた。服薬前に再度薬を確認せずにAさんの口に入れたところ、すぐにBさんの薬と間違えたことに気が付き、飲み込む前だったので、口から出してもらった。

 

 

再発防止

・服薬前には必ず本人の薬であるかを確認する。
・同時に２人分の薬を持って服薬介助を行わない。
・服薬介助は落ち着いた状態で行なう。ご利用者に動きがあり、バタバタしている時などはやめる。