経緯　　

 

腰痛を緩和するため、ホットパックでご利用者の腰を１５分程度温めた。その後、入浴時に腰の部分が赤くなっているのに気づき、すぐにアイスパックで冷やした。その際、ご利用者が冷たさを感じなかったため、知覚鈍麻であることを職員は思い出した。

 

再発防止

 

 ・ホットパックを使用する際は、タオルで二重に包み、１０分以上同じところに当てない。当該利用者の様に知覚鈍麻の方もいるので、訴え（痛い、熱い、冷たい等)がないからと言って安心せず、必ずルールを守って使用する。

・使用時間はキッチンタイマーなどを使って正確に測定する。