経緯

ご家族が面会に来て、『昼食は居室で食べますので持ってきてほしい』と言われたため、ご利用者の席に置いてあった昼食を、名前の札がなかったが、他の職員にも確認してもらって居室に持って行った。食堂に戻った時、他の席にそのご利用者の名札がある昼食を見つけた。すぐに居室へ行き、交換・謝罪をした。主食がお粥のご利用者だったにも関わらず、持って行ったのは通常のご飯だったことに職員は気づいていなかった。咀嚼できないご利用者だったため、喉に詰まらせる危険があった。

 再発防止

・配膳ミスが重大な事故につながることを認識し、間違いがないよう確認する。

 ・食事形態一覧表やアセスメント等で、ご利用者個々について職員間で情報共有できるようにする。