経緯
　　
利用者が離れたところにあった自分のカバンを取りに行こうとしたので、職員が代わりにカバンを席まで持って行った。利用者がカバンの中を見ている状況を確認した後、職員は他の利用者の介助に向かった。しばらくして音が聞こえたので、すぐに駆け付けたが既に転倒していた。カバンを片付けに行こうとしてバランスを崩し転倒した様子。戻すときは声をかけてもらうように説明していたが、『自分で何でもしたい』という思いの強い利用者で、自分で動いた結果、転倒してしまった。

 

 再発防止

・利用者の身体機能を把握し、意思を尊重しながら危険な時はすぐに対応できるような見守り体制を取る。